Skip to content

Małe tętniaki aorty brzusznej

2 miesiące ago

1073 words

Dwa randomizowane badania zgłoszone przez Lederle i wsp.1 oraz brytyjski Small Aneurysm Trial Participants2 (wydanie z 9 maja) ujawniły, że można spodziewać się, że wczesna operacja u pacjentów z drobnymi tętniakami aorty brzusznej przyniesie korzyści, jeśli ryzyko operacji będzie znacznie mniejsze niż ryzyko spontanicznego pęknięcia. Śmiertelność operacyjna w tych badaniach wahała się od 2,7 do 5,5 procent, a roczne ryzyko spontanicznego zerwania wyniosło 0,6 procent w jednym badaniu i wahało się od 1,6 do 3,2 procent w drugim.
Ryc. 1. Ryc. 1. Oszacowanie okołooperacyjnego ryzyka zgonu z przyczyn pozakardowych i sercowych. Wynik ryzyka został określony przez liczbę obecnych czynników ryzyka; czynniki ryzyka obejmowały przewlekłą chorobę płuc, dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego, cukrzycę, niewydolność serca, udar i niewydolność nerek. Pacjenci z ujemnym wynikiem w echokardiografii dobutaminowej (DE-) byli uważani za nie mających niedokrwienia wywołanego stresem, a ci z wynikiem dodatnim (DE +) byli uznawani za mających niedokrwienie wywołane stresem.
Decyzję o tym, czy należy przeprowadzić wcześniejszą operację, czy o wszczęciu nadzoru, należy podejmować indywidualnie, po ocenie ryzyka okołooperacyjnego. W grupie 661 pacjentów (średni wiek, 67 lat, 532 z nich mężczyzn) poddanych planowej operacji aortalnej jamy brzusznej w naszej placówce w latach 1991-2000, śmiertelność okołooperacyjna wynosiła 9,1 procent (śmiertelność z przyczyn sercowych 4,1 procent). Pacjenci bez przewlekłej choroby płuc lub czynników ryzyka sercowego – w tym dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego, cukrzycy, niewydolności serca, udaru mózgu i niewydolności nerek – reprezentują populację o niskim ryzyku śmierci operacyjnej. Pacjenci z jednym lub większą liczbą sercowych czynników ryzyka byli dalej stratyfikowani zgodnie z nieobecnością lub obecnością i stopniem niedokrwienia mięśnia sercowego, jak określono za pomocą echokardiografii dobutaminowej (Figura 1). Pacjenci bez niedokrwienia wywołanego stresem mieli niskie do pośredniego ryzyko okołooperacyjne, pomimo obecności klinicznych czynników ryzyka.
W świetle tych danych sugerujemy, aby każdemu pacjentowi dokonać oceny i modyfikacji ryzyka. Proces ten obejmuje identyfikację czynników ryzyka, obiektywną ocenę niedokrwienia mięśnia sercowego oraz podanie właściwej okołooperacyjnej terapii medycznej (beta-blokery) lub rewaskularyzacji wieńcowej.
Miklos D. Kertai, MD
Eric Boersma, Ph.D.
Don Poldermans, MD
Erasmus Medical Center, 3015GD Rotterdam, Holandia
[email protected] azr.nl
2 Referencje1. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, i in. Natychmiastowa naprawa w porównaniu z nadzorem małych tętniaków aorty brzusznej. N Engl J Med 2002; 346: 1437-1444
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Uczestnicy badania małego tętniaka w Wielkiej Brytanii. Długoterminowe wyniki natychmiastowej naprawy w porównaniu z nadzorem małych tętniaków aorty brzusznej. N Engl J Med 2002; 346: 1445-1452
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Artykuły Lederle i in. a uczestnicy badania małych tętniaków w Wielkiej Brytanii sugerują, że tętniaki można stosować ostrożnie, dopóki ich średnica nie osiągnie 5,5 cm Jeśli śmiertelność w okresie okołooperacyjnym jest wysoka, a pacjenci są bardziej skłonni umrzeć z innych przyczyn niż z powodu tętniaka w ciągu kilku kolejnych lat, wtedy konserwatywna strategia będzie wyglądać jeszcze lepiej. Im starszy jest pacjent, tym większe prawdopodobieństwo, że te dwa warunki zostaną spełnione. Średni wiek w obu badaniach wynosił mniej niż 70 lat. Czy autorzy mogą bardziej szczegółowo opisać, w jaki sposób starszy wiek powinien wpłynąć na decyzję o naprawie planowych tętniaków aorty brzusznej odkrytych przypadkowo.
Thomas E. Finucane, MD
Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21224
[email protected] edu
W kontrolowanym, randomizowanym badaniu Lederle i in. stwierdzili, że śmiertelność długoterminowa nie różniła się między grupą kontrolną a grupą natychmiastowej operacji. Autorzy wyciągnęli wniosek, że dane te wspierają politykę rezerwowania planowej naprawy tętniaków aorty brzusznej o średnicy co najmniej 5,5 cm. Biorąc pod uwagę fakt, że zgromadzone 70 procent grupy obserwacyjnej poddano naprawie przed końcem badania – i bardziej uderzająco , że połowa tej populacji wymagała operacji o trzy i pół roku – stwierdzenie to jest niezwykłe.
Jeśli większość pacjentów i tak będzie wymagać operacji, po co je stosować, dopóki nie zrobią tego. Po co narażać pacjentów na niepokój, koszty i niedogodności związane z skanowaniem przez okres lat, zamiast tylko naprawiać problem i wykonywać go. Dopóki śmiertelność operacyjna wynosi poniżej 2 procent, nadzór nie daje żadnej korzyści poza wielokrotnym potwierdzeniem historii naturalnej.
Należy zachować ostrożność przy stosowaniu wyników badań klinicznych w praktyce klinicznej. Kobiety, o których wiadomo, że mają większy odsetek przerw w tętniakach o danej wielkości, stanowiły mniej niż procent badanej populacji. W przypadkach, w których wskazane jest tomograficzne skanowanie komputerowe, koszt czujnego wyczekiwania w dolarach i narażenia na promieniowanie jest wysoki. Śmiertelność wśród pacjentów, którzy nie przestrzegają nadzoru, nie była badana, a taka niezgodność mogłaby być katastrofalna.
Badanie to pokazuje, że nadzór jest równoznaczny z natychmiastową operacją w odniesieniu do długoterminowej śmiertelności w wysoce kontrolowanych warunkach. Czy jest to skuteczna praktyka kliniczna, to zupełnie inna sprawa.
Charles C. Miller, III, Ph.D.
Tam T. Huynh, MD
Hazim J. Safi, MD
University of Texas Medical School, Houston, TX 77030
charles.c. [email protected] tmc.edu
Odniesienie1. Brown LC, Powell JT. Czynniki ryzyka pęknięcia tętniaka u pacjentów poddanych obserwacji ultrasonograficznej. Ann Surg 1999; 230: 289-296
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wyniki badania Lederle i wsp. Potwierdzenie wniosków Wielkiej Brytanii Mały Tętniak niewątpliwie będzie miał uderzający wpływ na postępowanie w małych tętniakach aorty brzusznej. Zastanawiamy się jednak nad celowością uogólnienia ostatecznej rekomendacji – należy obserwować małe tętniaki aorty brzusznej, aż osiągną średnicę co najmniej 5,5 cm, a tej naprawy należy unikać, chyba że szybko się rozszerzą lub pojawią się objawy.
Bezpieczeństwo nadzoru ultrasonograficznego zależy od skrupulatnej obserwacji, która jest mało prawdopodobna do osiągnięcia w rutynowej praktyce poza kontrolowanym badaniem Nic dziwnego, że Valentine et al.1 donosi, że w programie opartym na czujnym wyczekiwaniu z udziałem 101 weteranów z niewielkimi tętniakami aorty brzusznej, 32 procent nie zastosowało się do obserwacji, brakowało co najmniej trzech kolejnych wizyt i wskaźnik pęknięcia tętniaka wynosił 13 procent w 34 miesiącu. Wyb
[podobne: ortodonta warszawa mokotów, bardzo rzadkie choroby, urolog warszawa nfz ]
[hasła pokrewne: endometrium proliferacyjne, przeglądarka skierowan do sanatorium, olx susz ]

0 thoughts on “Małe tętniaki aorty brzusznej”